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公立医疗机构是各级人民政府举办的非营利性医疗机构，在我国医疗卫生服务体系中占据主导地位。由于公立医疗机构具有公益性属性，其提供的医疗服务必须严格遵守政府物价部门批准的项目名称和资费标准。近年来，公立医疗机构出现了一系列不按规定收费、乱收费、重复收费、拆除收费、扩大范围收费等违法行为，不仅影响了医院的社会公信力，也加深了公众的信任危机。由于公立医疗机构提供大量的医疗服务市场监管部门专业性强，在调查处理过程中面临取证难、违法事实认定难、违法金额计算难等问题。近日，四川省市场监管局综合执法检查室从全省市场监管执法角度，以2023年、2024年查处的公立医疗机构价格违法案件为样本，结合全省21个市（省）案件查处情况，分析了案件查处中遇到的未解决问题和原因，并提出了对策建议。事件调查处理分析：事件数量明显增加。近两年，四川省市场监管局查处公立医疗机构不执行政府指导价案件191起，罚款1981.96万元，没收违法所得7098.16万元。其中，2023年查处案件66起，罚款没收2801.7万元。 2024年查处案件125起，罚款没收6278.42万元。与2023年相比，案件数量、罚款、没收金额分别增加了89%和124%。另一方面，当前医疗服务价格混乱现象依然突出，说明违法的根本问题仍未解决。一方面，体现了近年来市场监管部门开展的各项医疗价格专项调整工作成效显着。地区事件处理不平衡。从区域分布来看，17个城市（县）s）市场监管部门共查处案件183起，其中100起集中在南充、凉山、雅安、广安4个市（县），占比54.64%。另一方面，内江、遂宁、攀枝花、甘泽四个市（州）近两年未处理过此类案件。四川省市场监管局共查处案件8起。尽管这一数字仅占该州总数的 0.9%，但这 8 起案件却占该州类似案件罚款和没收总数的 12%。每起案件的查处力度较高，这与国家行政执法部门的职能定位非常吻合。各种潜在客户的成功率差别很大。从举报来源来看，举报主要来自监督检查、部门调动、主管指派、投诉等四个渠道。nd 报告。其中，监督检查中发现线索的案件最多，占53.93%。其次是审计、医保、卫生等部门，共66起，占34.55%。位居第三的是上级提供线索的案件，有19件，占9.95%。投诉举报是案件数量最少的，只有3起，占1.57%。由于医疗服务的高度专业化，普通公民很难识别该地区的非法活动。相反，行政机关根据职责开展的各类检查，可以更准确地发现违法问题。基层医疗机构经常出现问题。在非法组织方面，市卫生院发生事件数量最多，占43.46%，共发生83起事件。都道府县（区、市）医院）级次之有68例，占35.6%。直辖市及以上（含市级妇幼保健院）病例14例，占7.33%。价格违规事件多发于基层公共卫生机构，尤其是农村城市卫生院。分析违规原因的政策工作非常复杂且不完整。 《四川省医疗服务价格文章汇编（2022年版）》收录医疗服务价格文章7896条，每年新增文章和调整文章数量超过10%。众多定价要素、定价原则、计费标准、范围界定等含义，医疗人员难以全面、准确理解，实施过程中容易出现误判、误用，客观上医疗领域定价违规发生率较高。根据现行的医疗价格政策，大多数项目的含义描述是空白的或只是简单的描述。与此同时，针对新商业业态、新技术应用的定价政策又远远落后。这造成了合规流程中不同部门、合规人员和主管之间对项目和计费规则的影响理解上的脱节，从而增加了监管合规风险。例如，在北方省份四川，“超声雾化吸入”细分为三个付费项目，而邻近省份则只有一项。到其他地方就医的患者很容易因重复收费而产生纠纷。微创手术等的计费界限正在变得模糊。事实上，医院将机器人辅助手术分为五项收费，包括设备费和专业手术费。一些项目标准超出了政治法规的范围。新能源监管政策在线医疗、药品配送等商业业态发展滞后，还存在定价模糊（如“会员费+服务费”的嵌套结构）、大数据的“成熟杀手”等问题。医院内部没有价格管制。在一些医疗机构中，科室收入与员工收入挂钩。少数医疗人员在自身利益的驱使下，利用医患之间的信息不对称，试图用“专业”来掩盖非法手术。很多医疗机构的管理者对价格管制的概念不太了解，也不太重视。尚未按照《医疗机构内部价格行为管理条例》的要求，建立完整、有效的价格控制体系。内部定价监管“前线”“防线”作用行为尚不清楚。医院普遍缺乏专职价格管理人员，忽视了价格监管、价格政策和扶持措施的考虑。收费管理制度不健全，财务制度不规范，医疗报销项目电子数据难以获取且容易被篡改。例如，达州市曲县某医院对患者日常生活能力进行评估并收取费用，但实际服务内容是护士仅评估患者的自理能力，填写表格并签字确认；阿坝羌族藏族自治州一家医院集体向99766名患者收取费用，多收78万元。采用传统手段很难克服技术障碍。卫生服务行为专业性强，基层市场监管尤为重要。部门执法人员基因拉力赛缺乏专门的技能和设备。大多数执法机构依赖传统方法，没有接受过使用智能信息和媒体的培训。重要证据的查找和封锁难度较大，影响案件侦查质量和效率。重复计费是公立医疗机构最常见的违规行为之一，包括牙周骨移植、引导牙周组织再生、牙髓引流、龈瓣手术同时进行的局部浸润麻醉等计费。检测这些问题需要熟悉当时的技术规范和临床治疗，并将其与医疗服务价格、患者病历检查报告、医生医嘱和医院信息系统（HIS）的影响进行比较。系统）数据。鉴于非法事项的高度专业化和隐蔽性，监控和合规变得更加困难。的r部门间协调机制的作用尚不明确。卫生、医保、市场监管等部门的部分职责交叉，部门间信息共享不及时，联合查处力度不够。很多问题都是从各个部门的角度考虑，没有形成有效的监管合力。现有的卫生部门间合作机制没有发挥实际作用，存在问题，需要职能部门的配合和支持。临时函件效力低，难以保证案件处理的及时性。例如，在达州市、自贡市多部门联合检查中，由于与医保部门统计标准存在差异，数据整合失败率超过35%。南充市市场监管局通报医保缴费情况反馈情况在检查和提取数据后，数据被延迟了三到六个月。广元市市场监管局通报，各部门耗材采购、销售、库存数据获取成功率不足20%。信息不对称导致维权困难。 2023年至2024年，大宗投诉举报成功率仅为1.57%。由于专业技术障碍和信息不对称，普通患者识别医疗负担问题的能力不强。人们还缺乏保存证据的意识。即使后来发现计费违规，也要提交有效证据。这很难做到。某些医疗服务的即时性可能导致难以监控和评估它们是否实际被使用以及是否需要测试。患者权益界限模糊，维权难度加大等他们。例如，遂宁乡卫生院的医生开具手写付款发票，导致违规行为难以追踪。 《办法》建议，市场监管部门要标本兼治，立足当前，着眼长远，不能只注重整治、严格执法，形成震慑。全面落实政策法规、队伍建设、协作协作、信息化等方面，维护医疗领域市场秩序，建立健全保障人民生命安全服务的长效机制。建立完善的规则体系。一是列出违法行为。鉴于目前重复计费、过度诊治、套餐费、故障费等违法行为频发，我们结合《医疗服务项目汇总》编制了《医疗机构常见违法行为清单》，梳理整理各类一般违法行为所违反的政策法规、具体症状和认定标准，并进行动态更新，解决此类行为过于专业化、缺乏量化标准的问题。二是规范检测和执法。针对当前监管执法面临的自由裁量标准不一致、违法收入认定不同等问题，制定了《医疗定价行为查处指南》，详细规定了检查执法的流程和方法。对于此类事件，法律、检查的主要内容、自愿性标准等，指导整个系统按照相对统一、规范的标准进行调查和管理。三是政策法规规范化。针对新的商业形态，如在线医疗、在线药品等下一步，我们将会同行业主管部门，加强对行业未解决问题的分析研判，进一步完善行业管理政策法规，为执法监管提供更多基础和参考信息。培养具有专门技能的人力资源。一是把行业专家打造成智库。获取临床医学、电子取证等方面的专家，建立专门审理医疗机构价格违法案件的专家组，支撑专家库，构建支撑体系。引入“案件咨询直通车”机制，及时邀请专家参与现场取证、定向指导、询问调查等，针对疑难案件，形成相对稳定的专业单位，为执法监管提供强有力的智力支撑。二是各级人力资源专业化。调查情况医疗机构价格违法案件的处理需要医疗、电子信息、会计​​、法律等领域的综合人力资源。该系统可通过职业能力笔试、面试、实训等方式开展全省人才选拔，打造省、市、地三级人才库，参与重大案件办理、案件会商、区域交流、执法等，打破部分地区人才紧缺瓶颈。第三个目标是提高业务培训的准确性。针对当前事件研究处置的现实需要，人才培养要本着“学、懂、精”的原则，优化培训方式、人员和课程环境的精准设计，及时学习其他部委的先进经验，提高培训效果。注重人才培养的实用性和准确性。系统地拆除责任墙。一是协同治理体系化。在省级层面，四川省卫健委、省医疗保障局取消部门围墙，建立信息共享、资源共享、病例会诊工作机制。通过各部门联合检查和落实，形成了专业支撑、人才引进、资源共建、行业共治的合作格局。第二个因素是信息交换的特殊性。定期组织相关部门分享异常理赔“三名单”（如CT费用超过地区平均水平50%的机构）、高风险机构名单（如三年内被罚款一次以上的机构）、新增违法行为名单（如（如基因检测诈骗），动态管理名单，明确相关违法行为的风险等级，进行分类规定，提高检测和法律的质量和效率。执行。三是“一案两查”原则常态化。实行“一案两查”制度。市场监管部门在查处价格违法行为的同时，还将对医保基金违规行为展开调查。对于涉案金额100万元以上的案件，经济犯罪侦查部门可通过实施对接机制申请介入电子数据溯源，提高证据整合能力和线索转化率。数字化监管隐藏违法行为。一是加强国家监管。建立全省智能监控全覆盖平台，对接医疗机构HIS系统与公立医院进行比对，实时比对缴费标准和医保目录，实现违规项目的自动拦截和预警。利用智能AI检测和机器学习识别“捆绑包”，提高非法轨迹的检出率。二是限制权力数字化。对公立医疗机构数据造假、非法隐匿等问题，将配合有关部门进行处理，并要求二级及以上医院在一定期限内开放HIS系统只读权限，并拒绝配合。这些人可以考虑暂停或限制其参加指定健康保险的资格。三是3D云备份。建立公立医疗机构计费数据每日云备份系统，鼓励市级医院、乡村诊所等手写发票同步录入系统，确保数据可追溯，避免篡改和丢失。科学净化造福人们的生活。首先是对一段时间内的退款和补偿进行分类。对每人10元以下的案件，对低额案件集中办理。医疗机构将超额报销总额的130%支付至卫生部专用账户，并委托第三方支付机构执行。对于高额健康保险，为缩短报销周期，将调整医保制度，实行直接扣除缴费金额的方式报销。二是补偿报销科学透明。对于辖区影响较大、涉及人数较多的重大案件，我们将配合纪检、卫生、医保等部门分析研判舆情风险，共同制定退费方案，综合运用多种手段通过“微信转账（银行）+现金退款”等方式，实现多收价款的退款。第三点是保证绩效记录的有效性。脱敏建立了报销结果备案制度，通过用病例号代替姓名来保护患者隐私。医疗机构必须提交报销证明，其中包含患者病例号和转移记录（如适用），以确保报销的有效性。 （四川省市场监管局综合执法检查局曾伟娟、杨雪）